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Cours instabilité rotulienne Chronique .pdf



Nom original: Cours instabilité rotulienne Chronique.pdf
Titre: Traitement chirurgical de l’instabilité rotulienne Chronique par la plastie du MPFL vs VMO
Auteur: pc hp

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Traitement chirurgical de l’instabilité rotulienne
Chronique

par la plastie du MPFL versus VMO

I-INTRODUCTION

• L’instabilité rotulienne concerne souvent des patients jeunes et actifs.
• A cause de son étiologie multifactorielle, son diagnostic et son
traitement restent un défi pour le chirurgien.
• Un diagnostic inexact entraîne un traitement inapproprié avec des
conséquences lourdes, sous forme de récidives de luxations ou d’une
dégénérescence rapide de l’articulation.
• La compréhension de la biomécanique de l’articulation
fémoropatellaire, notamment des différents facteurs stabilisants de la
rotule et leurs interactions, est primordiale pour prendre en charge ce
problème.
• La connaissance de l’histoire naturelle d’une première luxation
rotulienne, l’examen clinique et l’interprétation de l’imagerie appropriée
sont les points-clés pour déterminer le traitement à appliquer.

INTRODUCTION
• L’incidence de l’instabilité rotulienne est estimée entre 7 et 49/100 000
habitants avec une prédominance pour le sexe féminin.

• Elle représente 11% des symptômes musculo-squelettiques vus en
clinique.
• Une composante héréditaire est reconnue.

II/ LE DÉVELOPPEMENT DE L’ARTICULATION
FÉMOROPATELLAIRE ET SON RÔLE
• L’articulation fémoropatellaire est une articulation trochléenne qui se
situe entre la trochlée fémorale et la face postérieure de la patella.
• Cette articulation est le fruit de l’existence de la patella, os
sésamoïde, qui est l’apanage des mammifères.
• Elle est d’autant plus importante chez les bipèdes et, le premier
d’entre eux, l’Homme.
• l’articulation fémoropatellaire joue un rôle très important dans la
statique et la dynamique du genou.

I.1. Organogénèse et anomalies
• Dans un premier temps, les facettes rotuliennes médiale et latérale
sont de taille égale.
• A 23 semaines de gestation, la rotule
a déjà acquis la prédominance de la
facette latérale, une caractéristique
de la rotule adulte qui joue un rôle clé
dans la compréhension des troubles
de cette articulation.

I.1. Organogénèse et anomalies
Le développement de la trochlée fémorale, qui
s’articule avec la rotule, est particulièrement
fascinant. Plusieurs auteurs sont d'accord que,
très tôt dans la vie fœtale, et avant que le
mouvement n’ait lieu, la trochlée fémorale a
atteint la forme humaine adulte, et ce dès la 8
semaines de gestation) selon Langer.
Grynflet E. Note sur le developpement de l'articulation du
genou chez l'homme. Montpellier Med 1904;1:613-624. in
Disorders of the Patellofemoral Joint Chapters ; J. P
Fulkerson 2004.

I.1. Organogénèse et anomalies
• Ceci est d'autant plus frappant que cette évolution ne se fait pas en
contact de la rotule mais seulement sur le quadriceps.
• A ce stade, la formation des ligaments fémoropatellaires a également
commencé.
• Il semblerait que la forme primaire de la trochlée est génétiquement
déterminée
• Il est, toutefois, une exception à cela qui peut être importante. Ficat
et Hungerford ont examiné 10 fœtus mort-nés et ne permettent pas
d'identifier une crête séparant la facette médiale, et latérale, une
caractéristique des rotules adultes.

I.1. Organogénèse et anomalies
• Cette crête est présente dans plusieurs spécimens de genou postmortem des enfants entre 3 et 8 ans.
• Il semblerait que cette subdivision de la facette médiale est une
caractéristique secondaire, probablement en réponse à des forces et
des contraintes mécaniques appliquées en début de vie.
• Il y a peu de doute que la forme suit la fonction, et que la forme
finale, à la fois de la rotule et de la trochlée fémorale, sera modifiée
par l'usage.

La dysplasie de la trochlée
• La dysplasie de la trochlée fémorale est un facteur majeur pour
l'instabilité fémoropatellaire
• Il n'y a pas de consensus quant à son origine génétique
• la position intra-utérine du fœtus au dernier stade de la grossesse
peut être un facteur de risque possible pour la dysplasie fémorale
chez le nouveau-né.
• La présentation du siège est un facteur de risque connu de dysplasie
de la hanche

La dysplasie de la trochlée et présentation du siège
Le type le plus fréquent est la position du siège franc où les
genoux sont fixés étendus tandis que les hanches sont fléchies.

Christian R Øye, Olav A Foss & Ketil J Holen (2015) Breech presentationis a risk factor for dysplasia of the
femoral trochlea

La dysplasie de la trochlée

l’angle trochléen à l’échographie=159°
Christian R Øye, Olav A Foss & Ketil J Holen (2015) Breech
presentationis a risk factor for dysplasia of the femoral trochlea,
Acta Orthopaedica, 87:1, 17-21

La dysplasie de la trochlée
• La position du genou semble être le facteur le plus important. Quand
les genoux étaient en position étendue, le risque de dysplasie était de
45 fois plus élevé par rapport aux genoux qui étaient en flexion.
• la dysplasie trochléenne est un facteur prédisposant récurrent de la
luxation rotulienne et que la dysplasie joue un rôle essentiel dans les
lésions du ligament fémoropatellaire médial.
• Comme l'articulation de la hanche, l'articulation fémoropatellaire
nécessite la stimulation de la contrainte mécanique pour son bon
développement.

La dysplasie de la trochlée
• Shengjie Wang et al. ont récemment montré que la luxation précoce de
la patella entraîne une dysplasie trochléenne chez le lapin en croissance
• L’étude sur de jeunes lapins d’un mois d’âge ayant subi une chirurgie
expérimentale de luxation permanente de rotule se base sur trois
groupes avec un groupe témoin
Shengjie Wang et al, Femoral trochlear groove development
after patellar subluxation and early reduction in growing
rabbits; European Society of Sports Traumatology, Knee
Surgery, Arthroscopy (ESSKA) 2014.

La dysplasie de la trochlée
• Le 1er groupe est un échantillon témoin et n'a pas subi de geste chirurgical.
• Le 2éme groupe est un échantillon qui a subi une chirurgie de réduction de
la luxation 1 mois après la luxation chirurgicale
• Le 3éme groupe est un échantillon qui a subi une chirurgie de réduction 2
mois après la luxation chirurgicale.
• Le 4éme groupe est un échantillon qui n'a pas bénéficié d'une chirurgie de
réduction de la luxation.
Tous ces groupes avaient le même angle trochléen à un mois de la
luxation chirurgicale.

La dysplasie de la trochlée
L’étude scannographique des genoux a montré un changement
significatif:
de l’angle trochléen,
de sa profondeur ,
et de la largeur de la trochlée
sur les genoux réduits tardivement et non réduits (3éme et 4éme
groupe)

Pas de changements anatomiques sur le groupe réduit précocement (2éme
groupe) qui était similaire au groupe témoin.
En plus de ces troubles morphologiques, des lésions structurales dégénératives
ont été notées sur le cartilage pour les (3éme et 4éme groupe).
Ce qui n’a pas été le cas dans le groupe réduit précocement par rapport au groupe
témoin (cartilage sain)

La dysplasie de la trochlée
• Il en ressort de cette étude:

groupe témoin

groupe précocement réduit

la réduction précoce d’une luxation
congénitale de la rotule
contraintes
mécaniques

diminuer le risque de dysplasie sévère

groupe tardivement réduit

groupe non réduit

II. Anatomie et cinématique
• 1/ la patella os sésamoïde
Loi du valgus

CINEMATIQUE

ÉQUILIBRE

Q
Stabilisateur médial

F latérales

FP

Les acteurs de la cinématique et stabilisation
de la patella
• Osseux
couple patella/trochlée
• Musculaires
m. quadriceps
• Ligamentaires
rétinacula patellaires

Interaction OML

EQUILIBRE

ACTEURS OSSEUX: patella/trochlée
• Morphologie

• Dysplasie

Trochlée
Classification de Wiberg

ACTEURS MUSCULAIRES: m.quadriceps

MPFL

. quadriceps femoris
LPFL

Lig. patellae

semitendinosus

semimembranosus

biceps femoris

Anatomie du ligament patellofémoral médial (MPFL)
• C’est à partir des années 1990 (Nomura, de Tuxoe
et de Reider.)
• Warren et Marshall ont individualisé, au niveau du
plan ligamentaire médial de la patella, 3 couches
fonctionnelles comprenant :
• -une couche superficielle (layer 1) correspondant
au rétinaculum patellaire médial
• -une couche intermédiaire (layer 2) associant le
MPFL et le ligament collatéral médial;
• - une couche profonde (layer 3) comprenant le
ligament patelloméniscal médial (MPML) et le
ligament patellotibial médial (MPTL).

Anatomie du ligament patellofémoral médial
(MPFL)

Ensemble, ils forment un support rétinaculaire triangulaire étayé avec des fibres plus orientées
horizontalement (MPFL), plus oblique (MPML), et vertical le (MPTL). Cet agencement
triangulaire est capable de limiter la translation latérale et supérolatérale de la rotule.

Rétinaculum médial: feuillet superficiel

Rétinaculum médial: feuillet intermédiaire
Warren &Marshal

E. Nomura

Dans les différentes études anatomiques portant sur le MPFL,
ce dernier n’a pas toujours été retrouvé
Résumé des données anatomiques de la littérature

Etudes
Smirk et al.
Hautamaa et al.
Conlan et al.
Steensen et al.
Reider et al.
Nomura et al.
Tuxøe et al.
Philippot et al.

Nombre
de
genoux étudiés
25
17
27
11
20
20
39
23

MPFL retrouvés
100%
100 %
90 %
100 %
35 %
100 %
100 %
100 %

Longueur/largeur
à l’origine
58/NS
NS
NS/13
NS/17
NS/10
58/12
53/17
57/12

La morphologie du MPFL
• La morphologie du MPFL a été décrite
par de nombreux auteurs au cours de la
dernière décennie. Ce ligament,
lorsqu’il est retrouvé, il est situé à la
partie inferieure d’un triangle formé par
le tendon du grand adducteur, le bord
inférieur du vaste médial oblique et le
MPML
• Cette zone triangulaire est
fondamentale pour le repérage de ce
ligament mais aussi, pour sa réparation.

La morphologie du MPFL
• Les auteurs retrouvent un ligament peu
charnu, tendu du bord supéromédial de la
patella jusqu'à une zone mal définie située
entre le tubercule de l’adducteur et
l’épicondyle médial au niveau fémoral.
• La largeur de ce ligament est en moyenne
de 12 à 20 mm et sa longueur, variable,
décrite entre 45 et 60 mm, son épaisseur
est rarement étudiée. Certains auteurs ont
souvent tenté de le qualifier, de manière
approximative avec des termes tels que
“costaud”, “Intermédiaire” ou “pellucide”.

• le MPFL est formé par deux
faisceaux de fibres (Kang et al.)
• Le faisceau de fibres
inférieures, nommé faisceau
droit inférieur (FDI), se fixe au
bord médial de la rotule
presque horizontalement,
tandis que le faisceau de fibres
supérieures, nommé FOS, se
fixe à la partie supéromédiale
de la rotule.

faisceau supérieur
oblique (FOS)
faisceau droit
inférieur (FDI)

LCM

Le FOS n'est pas seulement une
structure statique, mais sert également
de verrou dynamique de la stabilité de
la rotule, tandis que le FDI agit comme
les principal stabilisateur statique du
plan interne. Les deux faisceaux du
MPFL se comportent différemment
selon le degré de flexion, le faisceau
oblique est tendu en extension alors
que le faisceau droit inférieur est tendu
à 30° de flexion

• Le point clé de l’étude anatomique du MPFL réside dans la
détermination précise de son insertion fémorale, car c’est à ce niveau
que l’on pourra régler de manière fiable l’isométrie de la greffe.
Amis et al. Conlan et al. et Desio et al. la situent au niveau du
tubercule du grand adducteur.
Nomura et al. , Tuxoe et al., ainsi que Smirk et Morris la situent au
niveau de l’épicondyle fémoral médial.
 Enfin, Steensen et al. et Feller et al., la placent en avant de
l’épicondyle fémoral médial.
• On voit ainsi qu’il existe de grandes variations.

Anatomie du MPFL: zone d’insertion
zone mal définie située entre le tubercule de l’adducteur et l’épicondyle médial au niveau fémoral.
( Nomura, Tuxoe et Reider.)

R. Michael Greiwe

Vicente Sanchis-Alfonso

Schoettle

• Seuls Schottle et al., grâce à une étude
radiographique avec des repères radioopaques, semblent définir de manière
fiable cette insertion fémorale. Ils la
situent en arrière de l’épicondyle fémoral
médial, en avant, et de manière distale par
rapport au tubercule de l’adducteur.

• Concernant son insertion
patellaire, il semble exister un
consensus : le MPFL s’insère sur les
deux tiers supérieurs de la patella
et sur la partie distale du tendon
quadricipital. De nombreux auteurs
décrivent des extensions du vaste
médial oblique vers le MPFL au
niveau de son insertion patellaire

3/Les caractéristiques biomécaniques du MPFL
• Le MPFL résiste à une force de 208 N.
• Il est l’élement passif primaire qui résiste à la translation latérale de la
rotule.
• Amis et al. la subluxation rotulienne survient le plus facilement à 20° de
flexion du genou. A 20-30 ° de flexion, la rotule s'engage dans la trochlée
fémorale où la facette latérale de la trochlée sera le stabilisateur. Lorsque le
genou se plie à 60-70 °, la trochlée fémorale devient le stabilisateur de la
rotule. Par conséquent, le MPFL est serré avec le genou en extension
complète, puis se relâche lors de la flexion du genou.

• le MPFL joue un rôle
important dans le centrage
de la rotule vers la trochlée
de concert avec le VMO au
début de la flexion du
genou.
• le VMO dynamise MPFL en
début de la flexion et en le
raccourcissant, tire et guide
la rotule dans la trochlée
fémorale lors du début de
la flexion du genou. C'est le
moment où la rotule risque
de se luxer latéralement.

• Nomura et al. a rapporté que la résistance principale du MPFL se fait
pendant les 20 à 90 ° de flexion du genou. Ce qui suggère que le MPFL
est également essentiel pour la stabilisation de la rotule dans la
trochlée.
• Il y a une augmentation du risque de subluxation de 50 à 60 % de la
rotule lors d'une section isolée du MPFL.

Comme Nomura, Zaffagnini a montré que La laxité médio-latérale était présente le long de
tous les degrés de la flexion, mais était plus évidente entre 30 et 60°.

Zaffagnini, et al. The influence of medial patellofemoral ligament on patellofemoral joint kinematics and patellar stability.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013;21:2164–71.
[i]

Physiopathologie de la luxation latérale de la
patella
• Pour une véritable compréhension de l'influence sur l'instabilité
rotulienne par chaque facteur de risque, il est fondamental de
comprendre clairement la règle biomécanique sur laquelle se fonde la
physiologie normale de l'articulation fémoropatellaire.
• La «loi de valgus" sous-entend la prévalence des structures latérales
par rapport aux structures médiales.

• L’instabilité fémoropatellaire peut résulter d'une
anomalie des parties molles, tel qu’un
stabilisateur statique déchiré comme le ligament
fémoropatellaire médial (MPFL) ou dynamique
affaiblie comme le VMO.
• Les autres facteurs fondamentaux de risque, sont
les anomalies osseuses telles que la patella Alta,
dysplasie de la trochlée et de la rotule,
déformations axiales du membre inférieur, avec la
modification de l'angle Q (TAGT).

Facteurs de risque + rotation
interne et valgus = luxation

Les facteurs anatomiques et la physiopathologie de
la luxation
• Le mécanisme de la luxation est un déséquilibre entre les forces
latérales luxantes et les freins à cette luxation.
• Les facteurs responsables, quand ils sont combinés, permettent la
luxation :
La patella alta
La TAGT excessive
Le défaut de rotation et ;
La dysplasie de la trochlée

Quand ils sont pris séparément
• En cas de patella alta,
l’engagement rotulien se fait
tard. Donc, les forces luxantes
agissent sur elle avant même
qu’elle ne s’engage dans la
trochlée, et du fait que le
MPFL soit long (MPFL longa),
ce dernier se détend lors de
la flexion du genou avant que
la rotule n’arrive à la trochlée.

Quand ils sont pris séparément
• Une TAGT excessive avec
genu valgum augmentent
les forces latérales
(dirigées en dehors). Ces
forces sont majorées par
un défaut de rotation
fémorale qu’on peut
apprécier au scanner
(antéversion fémorale
exagérée).

Quand ils sont pris séparément
• la dysplasie de la trochlée,
élément majeur de l’instabilité
rotulienne, va diminuer le frein
externe créée par la berge externe
de la trochlée qui devient
incontinente, et parfois quand elle
est sévère (type D) engendre un
obstacle à l’engagement rotulien
(signe du « j » qui est une perte
brutale de la direction ascendante
de la rotule en dehors)

Quand ils sont pris séparément
• la bascule rotulienne est aggravée par la dysplasie trochléenne ainsi que
l’épanchement qui l’accompagne. La rétraction de l'aileron externe n'est pas
en cause car sa section ne modifie pas la bascule.

• Donc, on se retrouve dans la situation où on a
une faiblesse des freins à la luxation causée par
la patella alta et la dysplasie trochléenne
• avec une augmentation des forces latérales
représentées par la TAGT excessive et le vice
rotationnel.

• Sur un genou normal, le MPFL maintien la rotule en début de flexion
lui permettant un bon engagement dans la trochlée qui prend le relais
après jusqu’en fin de flexion.

En cas de patella alta, le MPFL ne stabilise plus correctement la rotule
puisqu’il se détend avant son engagement. Il en résulte une absence de
synchronisation entre le MPFL et la trochlée. Inversement, en cas de
dysplasie de la trochlée, le MPFL assure le centrage du début de flexion
mais, le relais n’est plus assuré par la trochlée au-delà de 30°de flexion.


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