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Formulaire S6201 .pdf


Nom original: Formulaire S6201.pdf

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feuille d’accident du travail
ou de maladie professionnelle

No 11383*02

1/2

(Art. L 441.5 et R 441.8 du code de la se´curite´ sociale)

Lorsqu’un accident a eu lieu, la feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle est remise à la victime par l’employeur qui
établit parallèlement la déclaration d’accident du travail (réf. S 6 200).
Cette feuille est remise à la victime par la caisse lorsqu’une maladie professionnelle est déclarée.
La feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle est conservée par la victime. Elle doit être présentée systématiquement au
praticien qui dispense les soins, ou le cas échéant à l’hôpital, ainsi qu’à l’auxiliaire médical(e), au pharmacien ou au fournisseur et au
biologiste chaque fois qu’une ordonnance est exécutée. Ces derniers doivent remplir la page 2/2 afin d’attester la prestation
des actes et l’exécution des ordonnances. La facturation des actes est portée sur les feuilles de soins et les bordereaux de facturation utilisés
également pour les risques maladie et maternité.
La page 1/2 permet à la victime de bénéficier du tiers payant et de la gratuité des soins, dans la limite des tarifs conventionnels.
En cas de rechute ou si nécessaire, en cas de poursuite des soins, l’organisme d’assurance maladie délivre à la victime, sur sa demande,
une nouvelle feuille.

attestation d’accident ou de maladie autorisant le bénéfice du tier s payant
(à remplir obligatoirement lors de la délivrance)

l’organisme d’assurance maladie
identification

numéro AT/MP (à compléter par la caisse en cas de renouvellement)

Ce modèle est communiqué à titre d'information afin que vous puissiez en prendre
connaissance. Pour votre démarche, le formulaire original est fourni par l'organisme
d'assurance maladie, soit à l'employeur qui le remet à la victime d'un AT, soit à la
victime pour une prolongation des soins en AT ou lorsqu'une MP est déclarée.

la victime
identification
nom patronymique (suivi s’il y a lieu du nom d’usage)
prénom
adresse
code postal
numéro d’immatriculation

date de naissance

l’employeur
identification
nom-prénom ou raison sociale
adresse
code postal
numéro SIRET de l’établissement d’attache permanent de la victime
êtes-vous autorisé à gérer le risque AT/MP ?

oui

non

l’accident du travail ou la maladie professionnelle
accident du travail

maladie professionnelle

date
rechute du

date de la constatation médicale
rechute du

GRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 -

FOC0090106.1 PAGE1

lésions
nature
siège

demande de renouvellement
à remplir par la victime, si la feuille est complètement remplie avant la fin des soins
adresse
code postal
je demande le renouvellement de cette feuille d’accident
date

signature

La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (art. L 471-3 du Code de la Sécurité Sociale, 441-1 du Code Pénal)
Les informations figurant sur cette feuille, y compris le détail des actes et des prestations servies, sont destinées à votre organisme d’assurance maladie aux fins de remboursement et de contrôle.
En application de la loi du 6 janvier 1978, vous pouvez obtenir communication des informations vous concernant et, le cas échéant, leur rectification en vous adressant auprès de votre organisme
d’assurance maladie.

S 6201 c

récapitulatif des soins et fournitures

2/2

(à remplir par les professionnels de santé)


dates des
actes
médicaux

actes effectués
(lettres-clef et cœfficient)

i.k.

D.E. montant total des
honoraires

exécution des
ordonnances
montant de
la facture

Ce modèle est communiqué à titre d'information afin que vous puissiez en prendre
connaissance. Pour votre démarche, le formulaire original est fourni par l'organisme
d'assurance maladie, soit à l'employeur qui le remet à la victime d'un AT, soit à la
victime pour une prolongation des soins en AT ou lorsqu'une MP est déclarée.

L’exécutant des actes, le pharmacien ou le fournisseur attestera une seule fois la prestation des actes en apposant sa signature et
son cachet dans une des cases prévues ci-dessous à cet effet.
signature attestant
la prestation
des actes

signature attestant
la prestation
des actes

signature attestant
la prestation
des actes

cachet du praticien de
l’établissement, de l’auxiliaire
médical(e) ou du biologiste

GRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 -

FOC0090106.1 PAGE2

cachet du praticien de
cachet du praticien de
cachet du praticien de
l’établissement, de l’auxiliaire l’établissement, de l’auxiliaire l’établissement, de l’auxiliaire
médical(e) ou du biologiste
médical(e) ou du biologiste
médical(e) ou du biologiste

signature attestant
la prestation
des actes

cachet du pharmacien
ou du fournisseur

cachet du pharmacien
ou du fournisseur

cachet du pharmacien
ou du fournisseur

cachet du pharmacien
ou du fournisseur


Formulaire S6201.pdf - page 1/2
Formulaire S6201.pdf - page 2/2

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